Glokom (Göz Tansiyonu)

Glokom (Göz Tansiyonu)

Glokom, göz tansiyonu veya karasu hastalığı olarak da bilinir. Genellikle sinsi ilerleyen bir hastalıktır ve dünya genelinde en sık kalıcı görme kaybı nedenidir. Dünya üzerinde yaklaşık 80 milyon glokom hastası olduğu tahmin edilmektedir ve maalesef hastaların yarısı hastalıklarının varlığından habersizdir.  Glokom, her yaş grubunda görülebilen bir hastalıktır. Ancak sıklıkla 40 yaş üzerinde ortaya çıkar ve yaş ilerledikçe glokomun gelişme riski artar. Nadiren yenidoğan bebeklerde gözün gelişimsel bir bozukluğu olarak da görülebilmektedir.

Glokomda göz sinirlerinin ilerleyici hasarına bağlı görme kaybı gelişir ve maalesef glokoma bağlı gelişen görme kaybının geri dönüşü yoktur. Fakat görme kaybının ilerlemesi durdurulabilir. Birçok hastada glokom sinsi ilerler ve erken dönemde belirti vermez. Bu sebeple erken teşhis, doğru tedavi ve düzenli göz muayenesi hastalığın kontrol altında tutulmasında ve görmenin korunmasında kritik öneme sahiptir.

Dünya genelinde hastalığın önemi konusunda toplumu bilgilendirmek amacıyla her yıl Mart ayında Dünya Glokom Haftası etkinlikleri düzenlenmektedir.

Göz Anatomisi ve Glokomun Tipleri

Glokomun çeşitli tipleri mevcuttur. Primer açık açılı glokom, Açı kapanması glokomu, Normotansif glokom, Konjenital (doğuştan) ve diğer çocukluk çağı glokomları ile diğer göz rahatsızlıklarına bağlı ikincil glokom şeklinde sınıflandırılabilir.

Normalde hepimizin gözünde göz içi sıvısı mevcuttur. Bu sıvı devamlı olarak üretilir (dakikada 2 mikrolitre), yenilenir ve göz içi dokularının beslenmesine yardımcı olur. Üretilen bu sıvı gözün içinde bulunan mikro kanallardan gözü terkeder. Göz içi sıvısının üretimi ve drenajı arasında hassas bir denge mevcuttur. Göz içi sıvısının doğal akımında meydana gelebilecek direnç, kanallarda tıkanıklık ve fonksiyon kaybı bu hassas dengenin bozulmasına ve göz içi basıncının giderek yükselerek görme sinirlerinin kalıcı hasarına neden olabilir.

- Açık Açılı Glokom

En sık görülen glokom tipidir. Glokomun açık açılı tipinde üretilen göz içi sıvısının boşaldığı bölge anatomik olarak açık olmasına rağmen buradaki mikro kanallarda meydana gelen tıkanıklık veya direnç artışına bağlı olarak göz tansiyonunun yükselmesi durumudur.

En sık görülen tipi olan Primer Açık Açılı Glokom tipinde bu kanallardaki direnç artışının nedeni belli değildir. Primer açık açılı glokom genellikle yavaş ve sinsi ilerler. Hastaların çoğu hastalıklarının varlığından habersizdir. İleri yaş, miyopi, şeker hastalığı ve ailede glokom varlığı primer açık açılı glokom gelişme riskini artırır.

Açık açılı glokom başka göz hastalıklarına ikincil olarak da gelişebilir ve İkincil Açık Açılı Glokom olarak adlandırılır. Örneğin göz içinde gelişen çeşitli sebeplere bağlı kanamalar, üveit varlığı, kortizon içeren ilaç kullanımı, geçirilmiş göz ameliyatları, göz tümörleri, göze alınan darbe veya göz içerisinde yabancı cisim varlığında göz açısında ve kanallarda pigment, kan veya diğer materyallere bağlı direnç artışı, tıkanıklık ve buna bağlı olarak göz tansiyonu yüksekliği meydana gelebilir.

- Açı Kapanması Glokomu

Kimi hastalarda yapısal olarak göz açısının darlığı mevcuttur. Bu durumda Primer Kapalı Açılı Glokom gelişebilmektedir. Yüksek hipermetropi varlığında ve anatomik olarak küçük gözlerde açı kapanması glokomu riski daha yüksektir. Göz açısının ara ara kapanmasına bağlı olarak ara ara gözde ve göz çevresinde ağrı, baş ağrısı, ışıkların etrafında hale görülmesi olabilir. Bu klinik tablo migren ile karışabilir. Kapalı açılı glokom kadınlarda erkeklere göre 2 – 4 kat daha sık görülür.

Bazı kişilerde açının ani kapanmasına bağlı olarak göz tansiyonu çok yüksek değerlere ulaşabilir ve buna bağlı olarak gözde şiddetli ağrı, kızarıklık, bulanık görme, baş ağrısı, bulantı ve kusma görülebilir. Bu durumda glokomun (göz tansiyonu) düşürülmesi için acil müdahale gerekmektedir. Açı kapanması glokomu, göz damarlarında tıkanıklık, üveit, ileri derece katarakt varlığı, şeker hastalığı, göz tümörleri gibi diğer hastalıklara ikincil olarak da gelişebilir.

- Normotansif (Normal Basınçlı) Glokom

Normotansif glokom klinik olarak primer açık açılı glokoma benzer. Farklı olarak bu hastalarda göz içi basıncı normal seviyelerdedir. Çoğu hastada genetik yatkınlık ve ailede glokom hikayesi mevcuttur. Sistemik tansiyon (kol tansiyonu) düşüklüğü, migren, uyku apnesi varlığı normotansif glokom ile ilişkili olabilmektedir. Normotansif glokom hastalarında erken dönemde hasta şikayeti yoktur. Tek başına göz tansiyonu ölçümü ile saptanamaz. Muhakkak göz siniri muayenesi ile birlikte değerlendirmek gerekir. Bu hastalarda tedavi ile göz tansiyonu birçok insan için normal olan değerlerin de altına düşürülmelidir

- Konjenital Glokom (Doğuştan Glokom)

Nadiren glokom, gözün gelişimsel bir bozukluğu olarak yenidoğan bebeklerde görülebilir. Bu bebeklerde şikayet olarak göz renginde farklılık, gözlerde irilik, korneada bulanıklık, ışığa hassasiyet ve gözlerde aşırı sulanma görülebilir.

Konjenital glokom erişkin yaşta görülen glokom tiplerinden farklılık arz eder. İlaç tedavisi yeterince etkili değildir ve öncelikli tedavi cerrahidir. Cerrahiden sonra göz tansiyonunun kontrolü için ek olarak ilaç tedavisi gerekebilir. Tespit edildiği durumda en kısa sürede cerrahi yapılmalıdır. Bu çocukların muayenesi zor olduğundan konjenital glokom şüphesi varlığında çoğunlukla genel anestezi altında ayrıntılı göz muayenesi önerilir.

Göz içi basıncının kontrol altına alınmasında bazen tek ameliyat yeterli olmayabilir. Birden fazla cerrahi gerekebilir. Cerrahi tedavi olarak öncelikle gonyotomi/trabekülotomi önerilir. Yeterli gelmediği durumlarda trabekülektomi, glokom implantı yerleştirilmesi veya diod lazer uygulanabilir.

Glokom Gelişiminde Risk Faktörleri

Çeşitli durumlarda glokom gelişimi riski artmaktadır.

Güçlü risk faktörleri: İleri yaş, yüksek göz içi basıncı, ailede glokom varlığı, ince kornea kalınlığı ve siyahi ırk.

Diğer risk faktörleri: Şeker hastalığı, düşük kan basıncı, yüksek miyopi, migren, uyku apnesi, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları glokom riskini artıran diğer durumlardır.

Yüksek göz içi basıncı glokom gelişiminde en güçlü risk faktörüdür. Toplumun çoğunluğunda normal göz içi basıncının üst sınırı 21 mmHg'dir. Ancak kimi hastalarda daha düşük göz içi basıncı durumunda glokom gelişebilmektedir.

Glokomda genetik yatkınlık da olabilmektedir. Ailede glokom varlığı glokom gelişim riskini 10 kata kadar artırabilmektedir.

Göz Tansiyonu Nasıl Ölçülür?

Göz tansiyonu ölçümünde çeşitli yöntemler mevcuttur. Bunlar göze temas ederek ve temas etmeden ölçen yöntemler olarak sınıflandırılabilir. Göze temas ederek ölçen cihazlar arasında en sık kullanılanları Goldmann tonometresi, Tonopen, iCare cihazlarıdır. En güvenilir ve “altın standard” yöntem olarak Goldmann tonometresi kabul edilir. Goldmann tonometresi ile tansiyon ölçümü göz hekimi tarafından uygulanır ve öncesinde damla ile gözün uyuşturulması gerekir.

Tonopen daha küçük bir alandan göze temas ederek göz tansiyonunu ölçen bir cihazdır. Ölçüm öncesi yine anestezik damla gerekir. Özellikle kornea ödemi, kornea yüzeyi bozuk olan hastalarda daha doğru sonuç verir. Çocuk hastaların değerlendirilmesinde kullanım kolaylığı açısından tercih edilir.

iCare cihazı da benzer şekilde oldukça küçük bir alandan göze temas ederek göz tansiyonunu ölçer. Bu sayede kullanımı daha kolaydır ve ölçüm öncesi anestezik damla gerektirmez. Bir diğer avantajı da hastanın kendi göz tansiyonunu ölçebilmesini sağlayan ev tipi cihazın mevcut olmasıdır.

Göze temas etmeden tansiyon ölçüm cihazları göze hava üflenmesi ile tansiyon ölçümü yapar, göz kliniklerinde oldukça yaygın kullanılır. Avantajı, kullanımının oldukça kolay ve hızlı olmasıdır. Öncesinde göze damla damlatılması gerekmez. Göz hekimi haricinde eğitimli başka bir sağlık personeli tarafından kullanılabilir. Göz tansiyonunun şüpheli veya yüksek çıkması durumunda Goldmann tonometresi ile teyit edilmesi gerekir.

Önemli: Glokom muayenesinde tek başına göz tansiyonu ölçümü yeterli değildir. Aşağıda belirtildiği şekilde ayrıntılı göz muayenesi ve yardımcı testlere başvurulması gerekir.

Göz Açısı Muayenesi (Gonyoskopi)

Göz açısının muayenesine gonyoskopi denir. Glokom sebebinin belirlenmesinde ve glokom cerrahisi gereken hastanın cerrahi planlamasında açı muayenesi göz muayenesinin önemli bir parçasıdır. Göz açısını muayenede doğrudan görmek mümkün değildir. Bunun için göze temas eden özel muayene lenslerinin kullanılması gereklidir. Bu konuda deneyimli bir göz hekimi tarafından yapılan açı muayenesi glokom hastalarının tedavisinin planlamasında önemli bulgular verir.

Glokomda Göz Siniri Hasarının Değerlendirilmesi

Glokom göz sinirinde hasar ile ilerleyen bir hastalıktır. Glokom muayenesinin en önemli parçası optik sinir (göz siniri) hasarının değerlendirilmesidir. Bu amaçla göz muayenesi ile optik sinirin doğrudan değerlendirilmesinin yanısıra Göz Sinirini Fotoğraflanması, Görme Alanı Testi ve Optik Koherens Tomografi gibi yardımcı testlere başvurulmaktadır. Glokomda göz siniri hasarının genellikle geri dönüşü yoktur. Glokom tedavisinde amaç hasarın ilerlemesini engellemek ve mevcut göz sinirini korumaktır.

• Görme alanı testi

Görme alanı testi retinanın fonksiyonel olarak değerlendirilmesini sağlar. Glokom hastalarında muayenenin ve göz siniri hasarı takibinin önemli bir parçasıdır. Glokomda tipik olarak görme alanı kenarlardan daralmaya başlar. Glokom ilerledikçe sadece merkezi görmenin kaldığı tünel görme oluşur. Daha ileri vakalarda en sonunda merkezi görme de etkilenir. Görme alanı testi glokoma bağlı görme kayıplarının erken tespitinin yanısıra diğer hastalıklara (örn. Nörolojik hastalıklar) bağlı görme kayıplarının ayırıcı tanısı için de önemli bir testtir.

• Optik Koherens Tomografi (OKT)

Göz siniri kalınlığının objektif olarak ölçülmesini sağlayan bir yöntemdir. Glokom muayenesi ve progresyon takibinde çok önemli veriler sağlar. Birçok hastada glokomun erken dönemde tespit edilmesinde çok faydalı bir tetkiktir.

Glokomda İlaç Tedavisi

Glokom hastalarının çoğunda öncelikli tedavi ilaç tedavisidir. İlaç tedavisi çoğunlukla damla şeklinde uygulanmakla birlikte bazı hastalarda ilave olarak ağızdan tablet şeklinde veya göz tansiyonunun hızlı bir şekilde düşürülmesi gereken durumlarda damardan ilaç verilmesi şeklinde uygulanabilir. İlaç tedavisinde çok farklı seçenekler mevcuttur. Kimi ilaçlar göz içi sıvısının üretimini azaltırken kimisi de göz içi sıvısının gözü terk etmesini kolaylaştırır. İlaç tedavisinin şekli hastalığın durumuna, hedeflenen göz içi basıncına ve hastanın ek sistemik hastalığı olup olmamasına göre belirlenmelidir. Verilecek tedavi hastadan hastaya farklılık gösterebilmektedir.

Birçok hastada ilaç tedavisine uzun yıllar devam etmek gerekmektedir. Tedaviden fayda görülmesi için hastanın önerilen tedaviye uyumu çok önemlidir. Glokom ilaçlarının çeşitli yan etkileri olabilmektedir. Her kontrolde bu yan etkiler açısından değerlendirme yapılması gerekmektedir. En sık görülen yan etkiler ilacın kullanılması ile birlikte gözde alerji, kızarıklık ve batma gibi şikayetlerdir. Yan etki görülmesi durumunda veya mevcut ilaç tedavisinin yeterli gelmemesi durumunda ilaç değişikliğine gidilebilir veya lazer ya da cerrahi gibi diğer seçenekler değerlendirilebilir.

Glokomda Lazer Tedavisi

Lazer tedavisi göz tansiyonunun düşürülmesinin önemli parçalarından biridir. İlaç tedavisini tolere edemeyen, ilaç kullanmak istemeyen veya ilaca rağmen göz tansiyonunun yeterince düşürülemediği hastalarda yardımcı bir tedavi seçeneği olarak uygulanabilir. Lazer tedavileri genelde ameliyata kıyasla riski düşük olan prosedürlerdir. Glokom tedavisinde Argon lazer, YAG lazer, Diod lazer gibi çeşitli lazer tipleri kullanılmaktadır. Tedavide amaç lazer ile göz içi sıvısının akımını kolaylaştırmak veya göz içi sıvısının üretimini azaltmaktır. Uygulanacak lazer şekli hastanın durumuna ve ihtiyacına göre belirlenmelidir.

Glokomda Cerrahi Tedavi

Diğer tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı hastalarda, doğuştan glokomu olan bebekler veya ileri evre glokomu olan hastalarda göz tansiyonunu kontrol altına almak için cerrahi tedavi seçenekleri düşünülmelidir. Cerrahi tedavide çok farklı tedavi seçenekleri mevcuttur. Her cerrahide olduğu gibi glokom cerrahisinin de riskleri vardır. Hasta için en uygun olan cerrahi yöntem hastanın ihtiyaçlarına ve beklentilerine göre hasta ile birlikte karar verilmelidir.

Glokom kronik bir hastalıktır. Cerrahi işlem, glokomu tamamen ortadan kaldırmaz. Burada amaç glokomu kontrol altında tutmaktır. Bu sebeple cerrahiden sonra da glokom hastaları düzenli olarak kontrollerine devam etmelidir. Bazı hastalarda cerrahiden sonra zaman içerisinde tekrardan glokom ilacı kullanılması veya tekrardan cerrahi işlem gerekebilmektedir. Glokomda, diğer tedavi şekillerinde olduğu gibi cerrahi tedavideki amaç glokoma bağlı hasarın ilerlemesini engellemek ve var olan görmenin korunmasıdır.

- Trabekülektomi

Trabekülektomi, glokom cerrahisinde uygulanan en eski ve en fazla bilgi birikiminin olduğu cerrahi yöntemlerden biridir. Uygun hastalarda ve deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında sonuçları oldukça başarılı olabilmektedir. Trabekülektomide göz içi sıvısının göz dışı damarlara akışını sağlayacak, gözün dış katmanları arasında yeni bir yolak oluşturulur.

- Glokom İmplantları        

Glokom cerrahisinde kimi hastalarda göz içerisine implant yerleştirilerek göz içi sıvısının akışını sağlayacak kalıcı yolakların oluşturulması hedeflenmektedir. Genelde valfli ve valfsiz glokom implantları olarak ikiye ayrılır. Günümüzde en sık kullanılanı valfli bir implant olan Ahmed Glokom Valfi’dir. Genelde ileri evre veya komplike glokom vakalarında diğer tedavi yöntemlerinin başarı şansının düşük olduğu durumlarda kullanılır. Bu implantın avantajı silikon bir tüp ve gövdeden oluşur ve göz içi sıvısının dışarı akımını sağlayan kalıcı bir geçiş ve rezervuar oluşturur. Bir diğer avantajı da içerisinde bulunan valf mekanizmasıdır. Bu mekanizma göz içi basıncının normal aralıkta tutulması için tasarlanmıştır. Göz tansiyonunun daha kontrollü bir şekilde düşmesini sağlar ve cerrahi sonrası göz tansiyonunun aşırı düşmesini engeller.

Ahmed Glokom valvi

- Minimal invaziv glokom cerrahisi

Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi glokom cerrahisinin de komplikasyon riskleri mevcuttur. Daha ufak bir cerrahi kesi ile yapılan cerrahilerde komplikasyon gelişme riski daha düşüktür. Minimal invaziv glokom cerrahisinde amaç daha az cerrahi travma ile efektif bir göz içi basıncı sağlanmasıdır. Bu amaçla geliştirilen çeşitli cerrahi yöntemler mevcuttur. En sık uygulanan yöntemler arasında GATT, iStent, Xen implant, Kahook Dual Blade sayılabilir.

Minimal invaziv cerrahiler trabekülektomi ve implant cerrahileri gibi klasik glokom cerrahilerine göre daha küçük bir kesiden cerrahi yapılması, daha az komplikasyon riski ve daha hızlı iyileşme gibi avantajları olsa da klasik glokom cerrahileri kadar etkili ve yeterli göz tansiyonu düşüşü sağlamayabilir.

En uygun cerrahi yönteme hastanın durmuna ve ihtiyacına göre karar verilmelidir. Bir hastada çok iyi olan bir cerrahi yöntem bir başka hasta için yeterince iyi olmayabilir.

 Özetle, glokom sinsi seyreden, genellikle kronik bir hastalıktır. Glokoma bağlı görme kaybının geri dönüşü yoktur fakat görme kaybının ilerlemesi durdurulabilir. Bu sebeple düzenli yapılan göz muayenesi ve göz tansiyonu ölçümü hastalığın erken teşhisi içi çok önemlidir. Glokom hastalarının takibi genelde ömür boyu devam eder ve tedavi seçenekleri çok çeşitlidir. Gerekli durumlarda ilaç tedavisi, lazer veya cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Tedavi yöntemine hastanın durumuna ve ihtiyacına göre kişiye özel olarak karar verilmelidir. Bir hasta için uygun olan tedavi bir başkası için uygun olmayabilir. Glokom, hasta farkında olmadan da ilerlemeye devam edebileceğinden tedavi altındaki hastaların belirli aralıklarla düzenli göz muayenesi yaptırması gerekmektedir.

Doç. Dr. Mehmet Yakın
Göz Hastalıkları
Lokman Hekim Üniversitesi Anakara Hastanesi.